Статьи

Функциональная нейрохирургия

Нейромодуляция — это терапевтическое изменение функций нервной системы с помощью недеструктивных электрических и медиаторных воздействий. В настоящее время нейромодуляция относится к медицине высоких технологий и активно используется для помощи больным.


Наиболее распространенным синдромом, для лечения которых используются методики нейромодуляции, является синдром спастичности.
Возникновение спастичности в раннем возрасте приводит к нарушению моторного развития и формированию миогенных, а впоследствии и фиксированных контрактур.
Клинические признаки включают:
– мышечное напряжение и ограничение движения
– затруднения в реализации повседневной деятельности (в т.ч. ходьба, прием пищи, самообслуживание)
– развитие неожиданных и болезненных мышечных спазмов

Выраженная спастичность в частности, может:

– препятствовать адекватной и комфортной жизнедеятельности
– приводит к потере самостоятельности из за невозможности самостоятельно осуществлять повседневную деятельность
– снижает качество жизни пациента и его близких, и других лиц, осуществляющих уход
– препятствует эффективному двигательному контролю

Наиболее частыми заболеваниями, при которых наблюдается синдром спастичности, являются синдром детского церебрального паралича ( ДЦП), последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, последствия перенесенного внутричерепного кровоизлияиния.
В лечении спастичности на сегодняшний день используется комплексный подход, включающий применение консервативной терапии, реабилитационного, ортопедохирургического и нейрохирургического лечения. Задача лечения заключается в снижении спастичности, коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата и формировании правильного двигательного стереотипа. Согласно данным международных исследований, консервативная терапия недостаточно эффективна для адекватной коррекции спастического синдрома. 


Нейрохирургические медотики, используемые в лечении спастичности:
- Интратекальная баклофеновая терапия ( ITB)
- Хроническая электростимуляция спинного мозга 


Интратекальная баклофеновая терапия
Метод постоянного введения баклофена непосредственно в ликворные пространства спинного мозга при помощи специального насоса ( помпы).


Программируемая инфузионная система предназначена для непрерывного введения точных доз лекарственных средств людям,нуждающимся в длительном лечении мышечной спастичности. Такая инфузионная терапия не излечит основное заболевание, но поможет справиться с его симптомами.

Этот метод позволяет снизить общую дозу препарата и тем самым уменьшить побочные явления от пероральной терапии Баклофеном.
В настоящее время интратекальная баклофеновая терапия является безальтернативным методом лечения спастических гемипарезов и тетрапарезов.


Процедура имплантации состоит из двух этапов:
1. Проведение срининг-теста
Срининг-тест заключается в однократном эндолюмбальном введении Лиорезала и оценке изменения мышечного тонуса после введения. При положительном результате следующим этапом является имплантация инфузионной системы
2. Имплантация инфузионной системы

Система состоит из :
- лекарственная помпа ( объем 20 или 40 мл в зависимости от телосложения и возраста пациента)




Имплантируемая помпа  представляет собой работающее на батарейках устройство с запасом назначенного препарата, котороеполностью имплантируется под кожу. Существуют помпы 2 размеров: 20 мл и 40 мл, что соответствует количеству лекарственного средства, которое способна вместить помпа. В центре помпы имеется возвышение, называемое мембраной, через которую врач вводит лекарственное средство, чтобы наполнить помпу. Диаметр помпы составляет 7,62 см, а его толщина – 2,5 см.

- катетера, непосредственно вводимого с люмбальное простраство


Катетер (трубка) одним концом подсоединяется непосредственно к помпе , а другим концом вставляется в спинномозговой канал. Через катетер непосредственно к спинному мозгу медленно и непрерывно подается постоянная доза лекарственного средства.

- программируемое устройство.




Устройство управления представляет собой портативный,работающий на батарейках, компьютер, позволяющий врачу регулировать дозу лекарственного средства и контролировать работу помпы посредством беспроводной радиосвязи.


Помпа  изготовлена с использованием передовых технологий, благодаря которым продолжительность работы этого устройства с точным введением препарата достигает примерно 8 лет. При разрядке батарей помпу необходимо заменить хирургическим путем.Учитывая количество препарата, оставшееся в резервуаре помпы, а также запрограммированную скорость его введения, помпа информирует вашего лечащего врача о рекомендуемой дате повторного наполнения. Кроме того, помпа сигнализирует о снижении запаса

Имплантация помпы   производится во время хирургического вмешательства под общей анестезией. Данная процедура занимает от 1 до 2 часов. Помпу помещают под кожу в нижней части живота



При первой имплантации помпы , а также при каждом повторном наполнении помпа будет сообщать врачу рекомендуемую дату следующего наполнения. В зависимости от вместимости помпы, концентраци раствора Лиорезала и запрограммированной скорости введения препарата, интервал между повторными наполнениями может составлять от 1 до 8 месяцев – в среднем 2-3 месяца. Повторное наполнение помпы проводится за несколько дней до предположительной даты окончания запаса лекарственного средства – так облегчение симптомов будет непрерывным.
Повторное наполнение помпы  так же несложно, как выполнение инъекции. Вся процедура занимает 10-15 минут. Лечащий врач или медсестра вводит т иглу через кожу и мембрану в помпу MEDSTREAM, чтобы удалить из него все остатки препарата. При прохождении иглы через кожу Вы почувствуете легкий укол. Затем врач подсоединит шприц со свежим препаратом к уже установленной игле и произведет наполнение резервуара помпы. При повторном наполнении происходит расширение (резервуара) и запуск очередного рабочего цикла


Очень важно соблюдать график встреч с врачом, чтобы запас препарата в помпе не заканчивался. Если не получается прийти на встречу, как можно скорее свяжитесь со своим врачом, чтобы перенести встречу на другую дату.



Электростимуляция спинного мозга
Хроническая электростимуляция спинного мозга - основана на воздействии высокочастотного электрического тока на процессы проведения нервных сигналов через задние структуры спинного мозга. В результате возникает блокада патологического рефлекса, участвующего в поддержании повышенного мышечного тонуса, и как следствие происходит снижение спастичности.
Стимуляция проводится при помощи имплантируемой системы, состоящей из электродов и нейростимулятора.
Показанием для применения данной методики служит спастический нижний парапарез



Система для нейростимуляции состоит из дыух основных имплантируемых частей:
- нейростимулятор
- электрод


Нейростимулятор представляет собой изолированное устройств, состоящее из батареи и электроники. Он имплантируется подкожно и вырабатывает электрические импульсы, необходимые для стимуляции. Импульсы проводятся по удлинителям и электродам в спинной мозг.



Электроды – электрод представляет собой тонкий провод с контактами на кончике. Для стимуляции электроды имплантируются в эпидуральное пространство ( пространство между позвонком и твердой мозговой оболочкой).




Включенная система нейростимуляции генерирует электрические импулься, которые проводятся по удлинителям и электродам в соответствующие сегменты спинного мозга.
Неимплантируемые компоненты системы:
- программатор врача
- пульт пациента
- зарядное устройство для подзарядки батарей нейростимулятора.



Программатор врача
Используется для программирования стимулятора. Параметры вырабатываемых импульсов могут быть неинвазивно изменены. Программатор передает настройки нейростимулятору дистанционно.



Пульт управления пациента.

Портативное устройство, которое позволяет пациенту включать\выключать нейростимулятор, когда это необходимо или для проверки состояния заряда батареи.



Операция по установке нейростимулятора состоит из трех частей
- имплантация электродов
- тестовая стимуляция
- имплантация нейростимулятора.
1. Имплантация электродов


2. Тестовая стимуляция. Rg, КТ или МРТ-контроль.




3. Имплантация нейростимулятора.


Подбор программы стимуляции


Для эффективного снижения мышечного тонуса в большинстве случаев используется периодический режим стимуляции: 3–6 раз в день по 10–60 минут. Параметры электростимуляции подбираются индивидуально.


Ожидаемые результаты при хирургическом лечении спастичности:


Снижение мышечного тонуса в ногах и в отдельных группах мышц
Улучшение ухода за собой
Улучшение походки
Улучшение функциональной дееспособности и независимости
Снижение боли, связанной со спастичностью
Улучшение перемещения
Улучшение сна
Повышение участия в реабилитационных мероприятиях
Предотвращение или снижение риска спазмов и контрактур
Облегчение гигиенического ухода
Легкость в уходе за пациентами